DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL' ATTO DI NOTORIETA'
(art.47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
(Per la Pubblica Amministrazione o per gestori di pubblici servizi)
(resa dal genitore o dal tutore)

Il sottoscritto ___________________________________________________ nato a _______________ Il ________________  residente in _____________________________ a ________________________

consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso  e' punito ai sensi del codice penale  e delle leggi speciali in materia,

nella qualita' di ___________________ di ___________________________________________ nata/o a  _______________ il___/___/_________ residente a_______________________in via______________________N_____

D I C H I A R A

Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 D.Lgs 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

VALFURVA, ____________________

______________________________
Firma del/la dichiarante

Ai sensi dell'art. 38 D.P.R. del 28 dicembre 2000, la dichiarazione e' sottoscritta dall'interessato:

[ ]  in presenza del dipendente addetto

VALFURVA, ___________________
___________________________________
IL DIPENDENTE ADDETTO

[ ]  sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identita' del dichiarante, all'ufficio competente (via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.)