DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL' ATTO DI NOTORIETA'
(art.47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
 (resa dal genitore o dal tutore)

Il sottoscritto ___________________________________________________ nato a _______________ Il ________________  residente in _____________________________ a ________________________

consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso  e' punito ai sensi del codice penale  e delle leggi speciali in materia,

nella qualita' di ___________________ di ___________________________________________ nata/o a  _______________ il___/___/_________ residente a_______________________in via______________________N_____

D I C H I A R A

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____________________________________________________________________

Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 D.Lgs 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

VALFURVA, ____________________

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Firma del/la dichiarante

COMUNE DI VALFURVA
A U T E N T I C A Z I O N E   D I   S O T T O S C R I Z I O N E

A norma degli artt.4 e 21 D.P.R.445/2000, previa identificazione con:
[ ] dichiaro autentica la firma apposta sulla suestesa dichiarazione e resa in mia presenza (art.21).
[ ] attesto che la suddetta dichiarazione e' stata resa in mia presenza, ma che il/la dichiarante non sa/non puo' sottoscriverla (art.4)

VALFURVA, 26/09/2013
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Il Funzionario incaricato dal Sindaco